Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
patrocinado por:
Contenidos
Haz clic en los distintos apartados para ir al contenido
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos patrocinado por Dechra
Autoría: Marcos Fernández Monzón, DVM, Cert. ESAVS Derm, Acreditado AVEPA en Dermatología, Practice Manager y responsable del servicio de dermatología en AniCura-Navia Hospital Veterinario (Vigo) y CERTUS, miembro del GEDA y la ESVD.
Dechra
Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit
Curabitur gravida aliquam massa non faucibus. In sed tempus purus. Morbi efficitur mauris massa, malesuada consectetur mi varius vel.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit
Curabitur gravida aliquam massa non faucibus. In sed tempus purus. Morbi efficitur mauris massa, malesuada consectetur mi varius vel.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit
Curabitur gravida aliquam massa non faucibus. In sed tempus purus. Morbi efficitur mauris massa, malesuada consectetur mi varius vel.
Formación WhatsApp
Microlearning vía WhatsApp
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Patrocinado por Dechra
Marcos Fernández Monzón
DVM, Cert. ESAVS Derm, Acreditado AVEPA en Dermatología, Practice Manager y responsable del servicio de dermatología en AniCura-Navia Hospital Veterinario (Vigo) y CERTUS, miembro del GEDA y la ESVD.
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Parte 1
1.1
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
La otitis externa es una inflamación del conducto auditivo externo y es uno de los motivos de consulta más habituales en pequeños animales; sobre todo en el perro, donde la prevalencia ronda el 7 %. Entre los factores de riesgo estudiados, uno de los principales es la raza canina. Basset hound, Shar pei, Beagle o Golden retriever ocupan los primeros puestos en incidencia, mientras que razas como Chihuahua, Border collie o Yorkshire terrier parecen tener menor riesgo.
Figura 1. One-year (2016) period prevalence for otitis externa in dog breeds under primary veterinary care in the VetCompass™ Programme in UK.
1.2
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
La otitis externa tiene una etiología multifactorial y en su abordaje clínico debemos identificar los diferentes factores y causas implicados mediante el sistema conocido como PSPP, en relación a los factores predisponentes, las causas secundarias, las causas primarias y los factores perpetuantes. Podríamos añadir una P a mayores por el dolor (pain) y prurito que sufren muchos de estos pacientes. Identificar y corregir todos ellos es fundamental para evitar el círculo vicioso de las recidivas que resulta frustrante para tutores y veterinarios.
Vídeo 1. Vídeo de un paciente alérgico con prurito auricular intenso.
1.3
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Los factores predisponentes pueden facilitar una otitis externa y su progresión, pero por sí solos no la desencadenan. Están asociados a:
- La conformación anatómica; razas con las orejas péndulas como el Basset hound o el Cocker spaniel, o razas con hipertricosis del canal como los Perros de agua o el Caniche.
- El estilo de vida del animal; el exceso de humedad en perros nadadores o la depilación del canal en las sesiones de peluquería serían algunos ejemplos.
Debemos educar a los tutores de estos animales para realizar una inspección e higiene regular adecuada de los canales auriculares.
Figura 2. Las orejas péndulas son uno de los factores predisponentes en algunas razas caninas.
1.4
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Las causas secundarias son los sobrecrecimientos e infecciones microbianas que aparecen como consecuencia de una causa primaria. Además, los factores predisponentes y/o perpetuantes favorecen estos desequilibrios de la flora propia del canal. Aunque históricamente han sido el principal foco de tratamiento en las otitis externas, actualmente se consideran más una disbiosis y nuestro objetivo a largo plazo será recuperar la diversidad y mantener el equilibrio del microbioma auricular. Para ello debemos manejar las causas primarias y corregir los factores predisponentes y perpetuantes implicados. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son Malassezia, Staphylococcus pseudintermedius y Pseudomonas aeruginosa.
Figura 3. Citología de una otitis complicada con una infección bacteriana por cocos.
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Parte 2
2.1
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Las causas primarias son las causas subyacentes capaces de provocar inflamación, obstrucción o inmunosupresión y desencadenar la aparición de la otitis externa. Identificarlas y corregirlas debe ser nuestro objetivo principal. Entre ellas destacan las enfermedades alérgicas, sobre todo la dermatitis atópica, responsable de la gran mayoría de las otitis externas en los perros. Estos animales tienen prurito y se les inflama inicialmente la cara interna del pabellón auricular y la entrada del canal. La extensión de la inflamación al resto del conducto favorece las disbiosis microbianas y los cambios anatómicos progresivos, que deberemos revertir con nuestro tratamiento.
Figura 4. Tabla con las causas primarias en otitis externa.
2.2
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Los factores perpetuantes son los cambios patológicos adquiridos progresivamente que pueden dificultar o impedir la resolución de la otitis. La hiperplasia glandular es uno de los primeros en aparecer y le da un aspecto “adoquinado” a las paredes que facilita la retención de secreciones y detritus. Con el tiempo se genera hiperplasia de todos los tejidos blandos que lleva a la estenosis, fibrosis e incluso calcificación del cartílago auricular. Si no se detectan y frenan pronto, pueden llegar a ser irreversibles y obligar a la resolución quirúrgica del caso. La extensión de la infección al oído medio y el desarrollo de mecanismos de resistencia son también factores perpetuantes habituales cuando una otitis se mantiene en el tiempo.
Figura 5. TAC de un paciente con la bulla afectada por una perforación timpánica crónica.
2.3
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
En este sistema “PSPP” de abordaje a las otitis externas, podríamos añadir una cuarta P en relación al dolor (pain) y/o prurito que tienen estos pacientes. Por este motivo, en la primera visita de muchos pacientes tendremos que retrasar la exploración del canal y pautar tratamiento con glucocorticoides orales y/o tópicos durante 1-2 semanas mínimo, para controlar el dolor, el prurito y revertir la inflamación presente. De otro modo, en muchos de ellos el procedimiento resultaría físicamente imposible por la estenosis/fibrosis del canal, generando una experiencia negativa al paciente que afectaría a exploraciones posteriores.
Figura 6. Engrosamiento e inflamación que impide la exploración del canal aun bajo anestesia. Será necesario tratar previamente.
2.4
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
La exploración completa del canal auricular es fundamental en un caso de otitis externa. Desde la palpación para valorar la flexibilidad y el dolor, a la inspección visual de la entrada y del propio canal para cuantificar la cantidad y tipo de secreciones presentes, el aspecto de las paredes, la presencia de cuerpos extraños, pólipos, etc. Para explorar la zona horizontal y valorar la integridad/aspecto de la membrana timpánica, debemos traccionar del pabellón hacia dorsal y lateral para estirar al máximo el canal que naturalmente tiene una forma de L. Aun así, en algunas razas, debido a su conformación anatómica, solo conseguimos ver el tímpano en un pequeño porcentaje de perros.
Figura 7. Töpfer T. et al. Brachycephaly in French bulldogs and pugs is associated with narrow ears canals. Vet Dermatol 2022; 33:214-e60.
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Parte 3
3.1
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Para la valoración del conducto auditivo externo se puede utilizar un otoscopio de mano o idealmente, un videotoscopio. Este último permite una exploración más completa y segura, ya que ofrece una mejor iluminación y permite la transiluminación timpánica, dispone de canal de trabajo para realizar un flushing y toma de muestras, permite la captura y conservación de imágenes y reduce los posibles daños iatrogénicos durante los procedimientos como la miringotomía. Una videotoscopia debe realizarse siempre bajo anestesia general y con el animal intubado si realizamos un flushing, para evitar una posible neumonía por aspiración cuando la membrana timpánica está dañada.
Figura 8. La videotoscopia permite una mejor visualización de la membrana timpánica.
3.2
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
El tipo y la cantidad de secreciones presentes en el canal nos permite diferenciar dos tipos principales de otitis externa, que suelen asociarse a la presencia de infecciones secundarias diferentes:
- Otitis eritemato-ceruminosas; asociadas normalmente con Malassezia spp. o con estafilococos.
- Otitis purulentas-supurativas; sobre todo en infecciones por gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa.
A pesar del aspecto del exudado, tenemos qué comprobar que tipo de gérmenes están presentes en cada caso, ya que pueden ser diferentes a los habituales y esto influye directamente en la elección inicial del tratamiento. Para ello, sin duda, la técnica de elección es la citología.
Figura 9. Otitis purulenta asociada a Pseudomonas aeruginosa y con biofilm.
3.3
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
La citología es la técnica inicial básica en el abordaje diagnóstico de una otitis externa, donde el tratamiento con antimicrobianos será sobre todo tópico. Es rápida, sencilla y económica, permitiendo diferenciar entre sobrecrecimiento e infección cuando hay células inflamatorias presentes e identificar los microorganismos para elegir empíricamente el tratamiento tópico más indicado. Sabemos que la información de sensibilidad que reporta un antibiograma es de menor utilidad cuando se aplica el antibiótico a nivel local. Además, la citología debe realizarse en el seguimiento del caso para valorar la respuesta al tratamiento y decidir cuándo podemos interrumpirlo.
Figura 10. Citología del canal con neutrófilos y cocos.
3.4
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
La citología del canal auricular se realiza con un hisopo con mango de madera que luego se rueda sobre un portaobjetos para la extensión de la muestra. Idealmente, calentaremos el porta con un mechero de alcohol para fijar mejor la muestra antes de realizar la tinción rápida tipo Diff-Quick. Nuestro objetivo será valorar en el microscopio la presencia y tipo de células inflamatorias, así como los microorganismos presentes. Normalmente podemos diferenciar agentes bacterianos (cocoides y bacilares) o levaduras como Malassezia, aunque a veces podemos encontrarnos con gérmenes menos habituales, como bacterias filamentosas o infecciones por hongos como Aspergillus sp. o Cándida albicans.
Figura 11. Citología auricular con neutrófilos degenerados y bacterias cocáceas.
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Parte 4
4.1
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
El cultivo no es una técnica esencial en la mayoría de las otitis externas e incluso en las otitis medias no complicadas. En ellos el tratamiento de elección es tópico y debe basarse en los hallazgos citológicos. Además, los resultados de un cultivo deben interpretarse simultáneamente con una citología, ya que debe existir correlación entre ambas técnicas y, como el canal no es estéril, en un cultivo siempre crecerá “algo” sin que esto sea sinónimo de una infección. Para la toma de muestras, intentaremos ir a la zona más próxima al tímpano o incluso al contenido de la bulla cuando está afectada, ya que el crecimiento puede variar en función de la zona.
Figura 12. Tabla con indicaciones para hacer cultivo en otitis.
4.2
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Hay que interpretar adecuadamente la información reportada en el antibiograma. Este clasifica a la cepa bacteriana como sensible o resistente según unos puntos de corte que se basan en la concentración serológica (mcgr/ml) de los antimicrobianos. Cuando un antibiótico se aplica localmente, llegamos a concentraciones (mg/ml) que son muy superiores. Por ello muchas veces hay discordancia entre los resultados in vitro y la respuesta in vivo. Además, debemos tener cuidado en los cultivos polimicrobianos reportados, ya que no todos son patógenos relevantes para el caso. En la elección del tratamiento deberemos tener en cuenta la categorización de antibióticos recomendada por la EMA.
Figura 13. Infografía de la EMA con la categorización de los antibióticos.
4.3
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
En un elevado porcentaje de otitis externas crónicas, especialmente en las supurativas, la infección se extienda más allá de la mbr. timpánica y afecta al oído medio/interno. Los signos neurológicos (nistagmo, ataxia, mareo, inclinación cefálica, parálisis facial) y el dolor al abrir la boca, son habituales en estos pacientes. La integridad del tímpano no descarta una otitis media, ya que en muchas ocasiones cicatriza, deja restos de infección en la bulla y facilita las recurrencias. Por ello, en casos de otitis crónica/recurrente, son necesarias pruebas de imagen avanzada, especialmente TAC y/o RMN, que además son de elección para el diagnóstico de tumores y/o pólipos del oído medio.
Video 2. Nistagmo en un síndrome vestibular asociado a otitis interna.
4.4
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
El objetivo en el tratamiento de una otitis externa será controlar la causa subyacente. En el perro, la mayoría son otitis atópicas y, por lo tanto, son procesos inflamatorios crónicos, progresivos y que habitualmente se infectan de forma secundaria. Básicamente, dividimos las opciones de tratamiento en antiinflamatorios, antimicrobianos y limpiadores. Actualmente, al igual que en la dermatitis atópica, tenemos dos fases de tratamiento:
- Reactiva/inicial; el objetivo será controlar las lesiones y/o infecciones presentes hasta la remisión clínica.
- Proactiva; fundamental para el mantenimiento y evitar recidivas. Usaremos de forma regular productos de higiene y antiinflamatorios tópicos, que aplicaremos según las necesidades del paciente.
Figura 14. Gráfica del tratamiento proactivo Vs reactivo.
Módulo: Manejo individualizado de la otitis externa en el perro. No siempre es necesario el uso de antibióticos
Parte 5
5.1
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
En la fase inicial de tratamiento de una otitis con infecciones oportunistas tenemos dos objetivos principales:
- Revertir la inflamación; para ello los glucocorticoides orales y/o tópicos son los fármacos de elección. Muchas veces junto a un limpiador adecuado, pueden evitar el uso de antibióticos.
- Controlar la infección secundaria y normalizar el microbioma; a veces, será necesario un polifarmacéutico ótico que elegiremos en función de los hallazgos citológicos y según la cascada de uso racional. Ác. Fusídico (grupo D), florfenicol y aminoglicósidos (C) serán opciones iniciales en función del tipo bacteriano (cocos y/o bacilos) que observamos en la citología. Reservaremos la polimixina B y las quinolonas para un segundo nivel.
Figura 15. Otitis en paciente atópico con gran inflamación e infección secundaria.
5.2
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
Muchas otitis, especialmente las de origen alérgico, se complican con un sobrecrecimiento de Malassezia pachydermatis, que vive de forma natural en el canal auricular. Cuando su número es excesivo, contribuye a empeorar los signos clínicos y la progresión del cuadro inflamatorio. Nuestro objetivo será reducir su número y devolver el equilibrio al micróbioma auricular, pero hasta ahora solo disponíamos de polifarmacéuticos que contienen diferentes antibióticos, que no son necesarios y contribuyen a generar resistencias en la flora comensal. La salida al mercado de productos óticos que contengan un antifúngico y un antiinflamatorio, parece una alternativa eficaz y podría resolver este problema.
Figura 16. Citología con sobrecrecimiento auricular por Malassezia pachydermatis.
5.3
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
La higiene es otra parte fundamental en el manejo de la otitis externa. Un oído sano tiene un mecanismo natural de migración epitelial; desde la zona timpánica expulsa hacia el exterior los restos epiteliales y las secreciones que se generan en el conducto. Cuando un oído atópico se inflama, este mecanismo natural de limpieza se interrumpe y debemos realizarlo nosotros, como mínimo hasta que recupere la normalidad. Para ello disponemos de lociones auriculares con múltiples propiedades (antisépticos, cerumenolíticos, calmantes, para romper el biofilm, que sensibilizan la pared bacteriana) y que seleccionaremos en función de las secreciones y del estado de la membrana timpánica. Educar a los tutores en el modo y la frecuencia es fundamental.
Figura 17. Principios activos y sus propiedades más destacadas.
5.4
Haz clic en la imagen para obtener una vista más ampliada
El manejo de una otitis externa va mucho más allá de aplicar unas gotas polifarmacéuticas. Debemos evaluar todos los factores y causas implicados si queremos tener éxito. Una clave principal es educar a los tutores para hacer limpiezas regulares y controlar de forma proactiva la inflamación. Nuestro objetivo será revertir la situación con tratamiento médico, pero en algunos casos nos veremos “obligados” a plantear un tratamiento quirúrgico más agresivo (TECALBO) por la presencia de colesteatomas, de tumores en el canal o por los cambios anatómicos irreversibles como la estenosis, la calcificación del cartílago o las infecciones crónicas que se extienden a la bulla.
Figura 18. Imagen de un TAC con un tumor de la bulla timpánica.
Sigue formándote con "Enfermedad renal: las mejores recomendaciones, pautas y protocolos para tu día a día" de la mano de Porus®One de Dechra
WhatsVet | Toxinas urémicas en gatos: el caballo de troya del intestino al riñón. Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad renal, ¿cómo y cuándo prevenirlas?
Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Anna Calvet, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
WhatsVet | ¿Hipertensión, hiperfosfatemia, deshidratación, hipocalemia, anemia, vómitos? El arsenal terapéutico de soporte más eficaz para prevenir y combatir los síntomas de la enfermedad renal, clínica y subclínica
Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Anna Calvet, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.