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Patología clínica en el gato sénior: ¿qué alteraciones hay que vigilar?
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Autores: Salva Cervantes, DVM, Acred. Avepa, Cert. ESAVS y Anna Calvet, LV, Clínica Felina Barcelona
Módulo Patología clínica en el gato sénior: ¿qué alteraciones hay que vigilar?
Parte 1
1.1
Fragilidad/frailty
El año pasado, la AAFP editó las guías para el cuidado de los gatos sénior. En ellas se habla del concepto de “Frailty” que podríamos definir como “fragilidad” en el sentido de que el envejecimiento provoca predisposición a sufrir enfermedades como consecuencia de una mayor susceptibilidad. Los exámenes regulares junto con la interpretación de tendencias analíticas nos ayudarán a establecer un punto de referencia o a detectar enfermedades en fases preclínicas. La recomendación es empezar de forma anual a partir de los 7-10 años (dependiendo de la raza porque tenemos el añadido de las predisposiciones genéticas y del estado general del paciente en la exploración general). A medida que el gato envejezca debemos considerar hacerlas más a menudo.
Se establecen unas pruebas básicas que se pueden ampliar en función de los hallazgos de la exploración + pruebas de laboratorio + pruebas de imagen.
1.2
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En el hemograma las alteraciones que podemos encontrar en el gato sénior son variadas. Por la prevalencia elevada de enfermedad renal crónica (30%) una anemia normocítica, normocrómica y no regenerativa será quizás el hallazgo más frecuente. Si nos fijamos en el hematocrito, un incremento de leve a moderado será indicativo de deshidratación. De todos modos, la anemia puede aparecer por muchos más motivos, deberemos considerar en casos en los que no haya regeneración, que serán los más abundantes: las enfermedades endocrinas, los déficits nutricionales o hipoplasias de medula ósea por culpa de tumores, alteraciones inmunomediadas o menos frecuente en gatos gerontes los virus de la leucemia o la inmunodeficiencia.
1.3
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En la interpretación del leucograma debemos diferenciar los procesos que afectan a todas las líneas celulares (leucocitosis y leucopenia) de aquellos procesos que afectan solo a un subtipo. La respuesta leucocitaria se activa por una multitud de agentes infecciosos, neoplasias, necrosis tisular, enfermedades inmunomediadas y respuestas hormonales. En la especie felina, la respuesta al estrés agudo (por catecolaminas) puede verse como un incremento de los leucocitos por incremento tanto de neutrófilos como de linfocitos, ya que el número de células perivasculares es mucho más grande en los gatos que en los perros. Por otro lado, el leucograma de estrés crónico (por corticoides) se caracteriza por una leucocitosis con neutrofilia madura, linfopenia y eosinopenia.
1.4
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La creatinina es uno de los valores que nos permite chequear la tasa de filtración glomerular y por tanto la funcionalidad renal. En el gato sénior frecuentemente la veremos aumentada, comparando sus variaciones en el tiempo sabremos el grado de enfermedad renal.
Pero también podemos tener resultados “anormalmente bajos” que nos pueden indicar la pérdida de masa muscular en un gato que no sea enfermo renal o nos pueden hacer sospechar de hipertiroidismo. La T4 aumentada causa: Un incremento de actividad betaadrenérgica y la activación del sistema RAAS aumentando, a su vez, el gasto cardíaco, una sobrecarga de volumen por retención de Na+ e hipertensión glomerular. Esto nos lleva a un incremento en la tasa de filtración glomerular lo que reduce el nivel de creatinina en sangre. Estos gatos pueden desarrollar azotemia en cuanto se controla el hipertiroidismo.
Módulo Patología clínica en el gato sénior: ¿qué alteraciones hay que vigilar?
Parte 2
2.1
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Proteínas
Los perfiles geriátricos suelen medir las Proteínas totales y la ALBUMINA. Podemos ver hipoalbuminemia por falta de una absorción correcta de nutrientes, mal funcionamiento hepático o pérdidas (renales o digestivas). En cambio, será más frecuente que las GLOBULINAS estén elevadas por un incremento en la producción de proteínas inflamatorias debido a una osteoartritis (OA), recordemos que su prevalencia está muy relacionada con la edad y que >75% de los gatos mayores de 12 años pueden sufrirla en una o varias articulaciones. Los gatos con enfermedad periodontal crónica también producen estos cambios. Es aconsejable la realización de un proteinograma si el incremento es muy marcado para descartar enfermedades infecciosas o mieloproliferativas.
2.2
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Fósforo
Los problemas con el Fósforo pueden ser duales:
HIPOFOSFATEMIA, puede ser moderada 1-2,5mg/dL o severa >1mg/dL esta última requiere tratamiento, la complicación más frecuente de hipofosfatemia es la hemólisis por la depleción de ATP en los eritrocitos que les impide mantener correctamente su membrana. Sus causas son variadas, pero quizás la más típica es por falta de absorción por la tendencia a la enfermedad gastrointestinal (IBD/linfoma) en los gatos sénior.
HIPERFOSFATEMIA, especialmente importante en los gatos con enfermedad renal crónica. Debemos prescribir alimentos adecuados y el uso de quelantes para que este se mantenga por debajo de (4,5-5 mg/dL). El fósforo permanentemente elevado provoca un incremento en la síntesis de paratohormona provocando hiperparatiroidismo renal secundario.
2.3
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Colesterol
Presente también en los paneles geriátricos, el colesterol es el lípido más abundante del cuerpo y precursor de todas las hormonas esteroideas y de los ácidos biliares. Se obtiene de la dieta y es sintetizado en el hígado. Es de ayuda para diagnosticar algunos desórdenes como el hiperadrenocorticismo, las enfermedades hepáticas, la diabetes mellitus, las obstrucciones biliares o el síndrome nefrótico, pero no es diagnóstico por sí mismo. Para obtener un resultado fiable de Colesterolemia se recomienda un ayuno estricto durante al menos 12 horas, para evitar en medida de lo posible una lipemia postpadrial que interfiera con el resultado.
2.4
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Potasio
Electrolito muy importante en la enfermedad renal crónica. El potasio es el catión intracelular más abundante en el cuerpo, interviene en la contracción muscular, la transmisión de la señal nerviosa y el crecimiento celular, por ejemplo. En el gato geriátrico enfermo renal, veremos fácilmente hipocalemia y deberemos suplementar cuando esté <3,5mEq/L puesto que provoca muchos de los signos clínicos más molestos para nuestros pacientes disminuyendo su calidad de vida. Empeora, por ejemplo, la letargia, la inapetencia, la constipación y la debilidad muscular. La hipercalemia se presenta con la insuficiencia renal, es decir cuando tenemos una imposibilidad de que los riñones eliminen su exceso.
Módulo Patología clínica en el gato sénior: ¿qué alteraciones hay que vigilar?
Parte 3
3.1
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La ALT puede estar elevada por una enfermedad/lesión hepática o muscular. La concentración más elevada de esta enzima se halla en los hepatocitos por lo que se considera el valor más adecuado para valorar daño hepatocelular.
De las interacciones con fármacos, los corticoides son los que más comúmente provocan incrementos de sus valores, mientras que el tratamiento con cefalosporinas puede reducirlos.
La AST no es una enzima órgano-específica, pero hay niveles elevados en el músculo esquelético, el músculo cardíaco y el hígado así que es un detector de daños en el músculo esquelético, isquemia cardiaca y daño hepático.
Para la determinación de ambas es importante aconsejar de 6 a 8h de ayuno en gatos con sueros lipémicos y evitar la hemólisis.
3.2
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Existen isoenzimas producidos por distintos tejidos como el hígado, el riñón o el intestino.
Las elevaciones en plasma provienen del hígado o el hueso. Se utiliza como indicador de enfermedad hepática y colestasis, como tiene una vida media más corta que la de la ALT en el gato debemos tener en cuenta cualquier elevación. En general, la elevación del valor de la FAlc es mucho mayor en problemas hepáticos que en los que no lo son, como los que provienen de la liberación de la enzima ósea como ocurre en el hiperparatiroidismo o los tumores óseos. Debemos recordar que la isoenzima asociada a los corticoides solamente se ha demostrado en perros con lo que los gatos raramente tienen incrementos de la FAlc después de administrarles corticoides.
3.3
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La tiroxina es el producto principal secretado por la glándula tiroidea, cuando lo pedimos al laboratorio nos miden la T4total que corresponde a las formas tanto libre (fracción mínima y metabólicamente activa) como la unida a proteínas (que representa el 99,9% de la tiroxina). Su determinación nos ayuda a diagnosticar el hipertiroidismo y a controlar los tratamientos para tratar esta condición, una vez establecidos.
Las disminuciones por debajo del valor de referencia normalmente se deben a enfermedades no tiroideas que suprimen la glándula como ocurre con la enfermedad renal, la enf.cardiaca congestiva, la diabetes o la enfermedad hepática. El hipotiroidismo es infrecuente y normalmente iatrogénico después de un tratamiento con yodo radioactivo.
3.4
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Fructosamina
La diabetes mellitus es una endocrinopatía común en los gatos geriátricos, muchos casos son similares a la diabetes de tipo II de los humanos, especialmente en aquellos mayores de 10 años dónde la patología subyacente es una resistencia a la insulina y la destrucción de células beta del páncreas.
La fructosamina es un compuesto que se crea cuando la glucosa se combina con proteínas plasmáticas. Se utiliza por que nos da una idea de como ha estado la glucosa en sangre los últimos días. Los cambios en la glucemia se reflejan dentro de 7-10 días en forma de cambios en las concentraciones de fructosamina. Como se ve poco afectada por factores que alteran la glucemia a corto plazo como el estrés, la comida o el ejercicio es útil para diferenciar las hiperglucemias por estrés de los gatos.
Para el control de los animales diabéticos no podemos basarnos solamente en el valor de la fructosamina si no que debemos monitorizar la glucemia y realizar curvas de glucosa cuando esta no se controla adecuadamente.
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Parte 4
4.1
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Calcio
El calcio total es el valor que obtenemos en los perfiles geriátricos mientras el calcio ionizado es el que es biológicamente activo. Sus valores están regulados por la paratohormona, la calcitonina y la vitamina D.
En el gato geriátrico es un valor para controlar en la enfermedad renal crónica dónde podemos tener un hiperparatiroidismo secundario. Pero también es útil en casos de pancreatitis aguda, cuando monitorizamos una tiroidectomía en la que accidentalmente se extirparon las ambas glándulas paratiroideas o en la osteomielitis.
Errores laboratoriales: podemos tener un falso incremento en sueros lipémicos o por desecación de la muestra y una falsa disminución cuando la muestra está hemolizada o cuando se ha usado anticoagulantes como el EDTA o el citrato.
4.2
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Los biomarcadores cardíacos son parámetros que se pueden utilizar para evaluar la presencia de cardiopatías. La proBNP indica de manera proporcional el grado de estiramiento y estrés del miocardio, se sintetiza principalmente en el ventrículo de modo que su concentración se incrementa con el incremento en la gravedad de la enfermedad cardiaca. El valor que medimos es un fragmento de su pro-hormona NT-proBNP con mayor tamaño, estabilidad y vida media que el BNP.
En la clínica diaria disponemos de esta prueba que va a ser especialmente útil para diferenciar a gatos con signos respiratorios en los que no podemos diferenciar bien un problema cardíaco congestivo de un proceso respiratorio.
Se puede valorar además de en sangre, también en líquido pleural.
4.3
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La pancreatitis es un proceso muy frecuente en gatos sénior. Aunque no podemos establecer un diagnóstico basándonos solamente en el análisis sanguíneo (la fPLI también se ha encontrado aumentada en gatos con IBD o con diabetes mellitus), la aparición de esta prueba que mide un producto específico que solamente se encuentra en el tejido pancreático felino y que se libera en concentraciones aumentadas a la circulación cuando el páncreas está inflamado, se puede correlacionar positivamente con la presencia de pancreatitis.
Podremos establecer el diagnóstico clínico presuntivo de pancreatitis cuando tengamos unos signos compatibles, una imagen sugestiva y una prueba de lipasa positiva. Aunque el gold standard sigue siendo el análisis anatomopatológico.
4.4
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SDMA
El SDMA es un producto de la metilación de las proteínas dentro del citoplasma celular, se correlaciona positivamente con la tasa de filtración glomerular puesto que se elimina prácticamente en exclusiva por el riñón. Este compuesto nos ayuda a detectar una disfunción renal temprana (el SDMA excede los intervalos de referencia unos 17 meses antes de que lo haga la creatinina) así que en presencia de otros indicadores y siempre teniendo en cuenta su evolución en el tiempo puede ser de gran ayuda para el diagnóstico de la enfermedad renal crónica. El IRIS lo ha incluido como uno de los valores para tener en cuenta en el diagnóstico y estadiaje de la enfermedad renal.
No depende de la masa muscular como la creatinina, pero puede estar alterado en alguna situación como en el hipertiroidismo.
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Parte 5
5.1
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Los cambios en la motilidad del sistema gastrointestinal, las alteraciones en el pH del estómago y el cambio que se produce por este motivo en la microbiota, producen en el gato de edad avanzada una reducción en la capacidad de digerir los nutrientes y secundariamente una pérdida de peso que, en ocasiones, es el único signo que aparece en el gato con problemas gastrointestinales.
La medición de la cobalamina en sangre cuando existe esa sospecha es importante puesto que en presencia de enfermedad intestinal se acorta la vida media de la B12 circulante. En los gatos la vida media se reduce a 3-5 días y es muy frecuente que aparezcan deficiencias. Si no suplementamos correctamente a estos animales tenemos más posibilidades de que se produzca un fallo terapéutico.
5.2
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TLI
Puesto que la enfermedad pancreática también está muy presente en este grupo de pacientes de edad avanzada debemos chequear el estado de este órgano en gatos mayores cuando exista la posibilidad de una insuficiencia pancreática exocrina (IPE) Además, siempre debemos tener en cuenta que la posibilidad de comorbilidades es mucho mayor en esta franja etaria.
Normalmente, los paneles geriátricos incluyen la amilasa como indicador, pero esta no es un indicador fiable de pancreatitis ya que los niveles en plasma proceden también del intestino (mucosa duodenal) e hígado, además del páncreas.
Cuando la TLI está muy elevada también nos ayuda en el diagnóstico de pancreatitis, cuando disminuye es indicativo de IPE, una condición que en gatos mayores puede acompañar en ocasiones a la diabetes.
5.3
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Folatos
El Folato es una vitamina soluble que se absorbe en la parte proximal del intestino delgado. Es poco probable que aparezca una insuficiencia por culpa de un problema dietético, por tanto, cuando los valores de folato son bajos indican un problema de malabsorción. En gatos no existe correlación con el sobrecremiento bacteriano intestinal.
Los piensos comerciales tienen las cantidades suficientes.
Es muy importante en la manipulación de la muestra que no exista hemólisis, los glóbulos rojos tienen una gran cantidad de folato intracelular con lo que si la muestra presenta hemólisis tendremos un incremento artefactual de este producto.
La sensibilidad y especificidad de la determinación de folatos aumenta cuando se realiza juntamente con la determinación de cobalamina.
5.4
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Orina
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